ENTRY FORM

お申し込み情報をご入力ください。
必要書類を添付してください。
*がついた箇所は必須です。

参加車両

メーカー名*
車種名*
年式*
登録番号*
車検有効期限*
外装色*
生産国*
特徴*

ドライバー

区分* ロータリー会員はクラブ名を記載してください。
一般ロータリー会員
お名前* 姓 名* 
ふりがな*
生年月日*
年齢*
性別*
住所*
郵便番号を入れると自動入力します。



都道府県
市町村区・町域・番地
建物名など
携帯電話番号*
メールアドレス*
緊急連絡先*
電話番号*

コドライバー

コドライバーの参加* 参加あり参加なし
区分* ロータリー会員はクラブ名を記載してください。
一般ロータリー会員
お名前* 姓 名* 
ふりがな*
生年月日*
年齢*
性別*
住所*
郵便番号を入れると自動入力します。


都道府県
市町村区・町域・番地
建物名など
携帯電話番号*

添付書類(各6MB以内)

誓約書*
参加車両写真※エントリーリストに掲載いたします